Sorun
Düzeltici aksiyonlar, araştırmaların, denetimlerin ve risk değerlendirmelerinin değişime dönüştüğü yerdir. Aynı zamanda pek çok sürecin değerini sessizce yitirdiği yerdir.
Tipik bir aksiyon listesi bir sorumlu, bir termin tarihi ve bir durum gösterir. Sorumlu aksiyonu tamamlandı olarak işaretlediğinde aksiyon kapanır. Bazen ikinci bir kişi aksiyonu doğrular. Bu noktada aksiyon görünümden kaybolur ve herkes sorunun çözüldüğünü varsayar.
Ancak "tamamlandı" ve "doğrulandı", aksiyonun işe yarayıp yaramadığını söylemez.
Neden önemli?
Aksiyonlar sonuçları değiştirmek için vardır: bir tehlikeyi ortadan kaldırmak, tekrarı önlemek veya bir bariyeri güçlendirmek. Bir aksiyon tamamen tamamlanmış ve gereği gibi doğrulanmış olup yine de bu amaca ulaşamayabilir.
Bir olaydan sonra yazılan yeni bir prosedürü düşünün. Prosedür tamamlanmış (yazılmış), doğrulanmış (yayımlandığı ve anlatıldığı teyit edilmiş) olabilir; ancak pratikte görev hâlâ eski yöntemle yapıldığı için etkisiz kalabilir. Ya da bir koruyucu takılır ve muayene edilir; ancak operatörler işi zorlaştırdığı için onu çıkarır.
Etkinlik ayrı olarak gözden geçirilmediğinde kuruluşlar, altta yatan risk aynı kalırken yüksek kapanma oranları raporlar. Tekrarlayan olaylar ise birdenbire ortaya çıkıyormuş gibi görünür.
Pratik bir yaklaşım
Bir aksiyonu üç ayrı kontrolden geçen bir süreç olarak ele almak faydalıdır.
Kapanış. Aksiyon sorumlusu işin yapıldığını bildirir. Bu, sorumlu kişinin bir iddiasıdır.
Doğrulama. Sorumlu dışında biri, aksiyonun tarif edildiği gibi gerçekleştirildiğini teyit eder: koruyucu takılmıştır, prosedür yayımlanmıştır, eğitim yapılmıştır. Doğrulama, "yapıldı mı?" sorusuna cevap verir.
Etkinlik incelemesi. Aksiyonun etki göstermesi için yeterli zaman geçtikten sonra biri, aksiyonun amacına ulaşıp ulaşmadığını inceler. Etkinlik, "işe yaradı mı?" sorusuna cevap verir.
Etkinlik incelemeleri faaliyet kanıtına değil, sonuç kanıtına ihtiyaç duyar. Faydalı kanıtlar şunları içerebilir:
Yeni yöntemin gerçekten uygulandığını gösteren gözlemler,
Kontrolün yerinde kaldığını gösteren denetim sonuçları,
İlgili gözlemlerde, ramak kala olaylarda veya kusurlarda azalma,
İşi yapan kişilerden gelen geri bildirimler,
Sorunun yaşandığı yerde yapılan takip kontrolleri.
Zamanlama önemlidir. Bir aksiyonun kapatıldığı gün yapılan etkinlik incelemesi genellikle çok az şey katar. Etkinliğin ne zaman ve nasıl inceleneceğini aksiyon oluşturulurken planlamak, incelemenin gerçekten yapılma olasılığını büyük ölçüde artırır.
Bir etkinlik incelemesi, aksiyonun işe yaramadığı sonucuna da varabilir. Bu faydalı bir sonuçtur. Eski aksiyonu sessizce kapatmaya değil, yeni bir aksiyona yol açmalıdır.
İyi bir sistem neler sağlamalı?
İyi bir aksiyon yönetim sistemi:
Kapanışı, doğrulamayı ve etkinliği, her biri kendi kaydına sahip ayrı adımlar olarak tutmalı,
Aksiyonu kimin doğruladığını ve etkinliğini kimin incelediğini kaydetmeli,
Zaman içinde birden fazla etkinlik incelemesine izin vermeli,
Etkinlik incelemelerini üzerine yazılmayan, eklenen bir geçmiş olarak tutmalı,
Her aksiyonu kaynağına, örneğin bir araştırma bulgusuna, bir risk değerlendirmesi kontrolüne veya bir denetim sonucuna bağlamalıdır.
Sospita bu ihtiyacı nasıl karşılıyor?
Sospita HSE Platform'da aksiyonlar modüller arasında paylaşılır. Bir olay araştırmasından veya risk değerlendirmesinden doğan aksiyon, doğrulaması tamamlanmasından ayrı tutulan bir platform Aksiyonudur.
Etkinlik ise bunlardan da ayrı olarak incelenir. Aksiyonlar, yalnızca ekleme yapılabilen etkinlik incelemelerini destekler; böylece her inceleme bir öncekinin yerini almak yerine aksiyonun geçmişine eklenir. Olay Araştırması ve Kök Neden Analizi modülünde bu, "doğrulandı" ve "etkili" durumlarını birbirinden ayırır; aksiyonlar da onları ortaya çıkaran nedenlere ve bariyerlere bağlı kalır. Bu nedenlerin en başta nasıl belirlendiği Nedenlerden Önce Gerçekler: Olay Araştırmasında Daha Sağlam Bir Sıralama yazısında ele alınmaktadır.
HSE Platform ve Olay Araştırması ve Kök Neden Analizi modülü şu anda yakında kullanıma sunulacaktır.
Sınırlamalar ve insan sorumluluğu
Bir sistem etkinlik incelemelerini mümkün ve görünür kılabilir. Ancak bir aksiyonun etkili olup olmadığına karar veremez.
Etkinliği değerlendirmek; işi anlayan, doğru kanıtlara bakan ve bir aksiyonun amacına ulaşmadığı sonucuna varmaya istekli kişiler gerektirir. Gerçek bir kanıta dayanmadan kaydedilen bir inceleme, hiç inceleme yapılmamasından daha iyi değildir.
Bazı aksiyonların sonuç göstermesi uzun zaman alır ve bazı sonuçları ölçmek zordur. Bu durumlarda inceleme, aksiyonu varsayılan olarak etkili saymak yerine belirsizliği dürüstçe ifade etmelidir.
Riskin yeterince azaltılıp azaltılmadığına karar verme sorumluluğu, yetkin kişilerde ve kuruluşta kalır.