Sorun
Bir olaydan sonra ne olduğunu hızla açıklamaya yönelik güçlü bir baskı oluşur. Yöneticiler cevap ister, olaya karışan kişiler güvence bekler ve araştırmacıların çoğu zaman erken bir teorisi vardır. Birkaç saat içinde, bazen olaya karışan kişilerle görüşülmeden veya olay yeri gereği gibi incelenmeden bir neden belirlenebilir.
Bir neden belirlendikten sonra araştırma onu destekleyen kanıtları aramaya eğilimlidir. Uymayan gerçeklere daha az ağırlık verilir. Teoriyi sınayacak sorular hiç sorulmaz.
Neden önemli?
Bir araştırmanın değeri, vardığı sonuçlarda ve ardından gelen aksiyonlardadır. Sonuçlar kanıta değil erken bir varsayıma dayanıyorsa aksiyonlar yanlış sorunu hedefleyebilir. Gerçek nedenler varlığını sürdürür ve benzer bir olay yeniden yaşanabilir.
Zayıf bir sıralama güveni de zedeler. Olaya karışan kişiler, kendileri dinlenmeden sonuçlara varıldığını fark eder. Bir nedenin nasıl belirlendiğini gösteremeyen raporları düzenleyici kurumlara, müşterilere veya çalışanlara karşı savunmak zordur.
Pratik bir yaklaşım
Daha güvenilir bir araştırma bilinçli bir sırayı izler: önce gerçekleri toplayın, sonra hipotezleri inceleyin ve nedenleri en son teyit edin.
Gerçekleri ortaya koyun. Bilinenleri kaydedin: ne oldu, nerede, ne zaman, kimler dahildi, koşullar nelerdi. Gerçekleri yorumlardan ayrı tutun.
Bir zaman çizelgesi oluşturun. Olayları sıraya koyun. Zaman çizelgesi çoğu zaman tek tek ifadelerden anlaşılmayan boşlukları ve çelişkileri ortaya çıkarır.
Bulguları ve açık soruları kaydedin. Neyin ortaya konduğunu, neyin hâlâ araştırılması gerektiğini ve bunu bulmaktan kimin sorumlu olduğunu not edin. Bilgi eksiklikleri varsayımlarla sessizce doldurulmamalı, görünür olmalıdır.
Hipotezleri açıkça ifade edin. Olası açıklamalar, her biri bir durumla birlikte hipotez olarak yazılmalıdır: açık, kanıt gerekiyor, desteklendi veya reddedildi. Desteklenen bir hipotez bile teyit edilmiş bir neden değildir.
Nedenleri yalnızca destekle teyit edin. Bir neden, ancak bulgulara, desteklenen hipotezlere veya bariyer analizine dayandırılabildiğinde teyit edilmelidir. Doğrudan, katkıda bulunan, altta yatan ve kök nedenleri birbirinden ayırmak, ilk açıklamada durmayı önlemeye yardımcı olur.
Bariyerleri analiz edin. Olayı hangi bariyerlerin önlemesi, sonuçlarını sınırlaması veya toparlanmayı desteklemesi gerektiğini ve her birinin etkili, kısmen etkili veya etkisiz olup olmadığını sorun.
Dürüst sonuçlara izin verin. Bazen kanıt yeterli değildir. "Sonuçsuz" veya "yetersiz kanıt", desteklenemeyen bir nedenden daha dürüst bir sonuçtur.
Aksiyonları analizden yola çıkarak planlayın. Aksiyonlar, sorumluları ve tarihleriyle birlikte teyit edilen nedenleri ve başarısız olan bariyerleri ele almalıdır. Bu aksiyonların gerçekten işe yarayıp yaramadığı ayrı bir sorudur ve Doğrulanmış Bir Aksiyon Her Zaman Etkili Bir Aksiyon Değildir yazısında ele alınmaktadır.
Değişmeyen bir rapor yayımlayın. Rapor yayımlandıktan sonra olduğu gibi kalmalıdır. Yeni bilgiler sessiz düzenlemelere değil, yeni bir sürüme yol açmalıdır.
İyi bir sistem neler sağlamalı?
İyi bir araştırma aracı, tek bir serbest metin formu yerine bu sıralamayı desteklemelidir. Araç:
Gerçek bulmadan analize, aksiyon planlamasına ve sonuçlandırmaya ilerleyen aşamalar sunmalı,
Zaman çizelgesi olaylarını, bulguları, soruları ve bilgi eksikliklerini kaydetmeli,
Hipotezleri, net durumlarla birlikte nedenlerden ayrı tutmalı,
Bir neden teyit edilmeden önce destekleyici kanıt istemeli,
Bariyer analizini ve 5 Neden gibi yapılandırılmış teknikleri desteklemeli,
Sonuçsuz sonuçlara izin vermeli,
Aksiyonları araştırmaya bağlamalı ve takiplerini izlemeli,
Sonradan değiştirilemeyen, yayımlanmış bir rapor üretmelidir.
Olay Araştırması ve Kök Neden Analizi bu ihtiyacı nasıl karşılıyor?
Olay Araştırması ve Kök Neden Analizi, Sospita HSE Platform'un bir modülüdür ve şu anda yakında kullanıma sunulacaktır.
Araştırmalar; taslaktan başlayıp araştırma, analiz ve aksiyon planlamasından geçerek sonuçlandırma ve kapanışa uzanan aşamalı bir yaşam döngüsü izler. Zaman çizelgesi olayları, bulgular, sorular ve bilgi eksiklikleri yapılandırılmış öğeler olarak kaydedilir. Hipotezlerin kendi durumları (açık, kanıt gerekiyor, desteklendi veya reddedildi) vardır ve nedenlerden ayrı tutulur.
Nedenler, doğrudan, katkıda bulunan, altta yatan veya kök neden olarak bir nedensellik grafiğinde düzenlenir. Bir neden ancak destekleyici bir bulguya, hipoteze veya bariyere bağlandıktan sonra teyit edilebilir. Bariyerler önleyici, hafifletici veya toparlanma bariyeri olarak sınıflandırılır ve etkili, kısmen etkili veya etkisiz olarak derecelendirilir. Nedensellik grafiğinden bir 5 Neden görünümü türetilir ve kök neden analizi sonuçları "sonuçsuz" ve "yetersiz kanıt" seçeneklerini de içerir.
Aksiyonlar, paylaşılan HSE Platform Aksiyonları olarak oluşturulur. Yayımlanan rapor, sonuçlandırma yetkisi ve uyarıların kabul edilmesini gerektiren, değiştirilemez bir PDF anlık görüntüsüdür.
Araştırmacılara yönelik yapay zekâ desteği yakında kullanıma sunulacaktır ve şu anda mevcut değildir. Kullanıma sunulduğunda yapay zekâ yalnızca öneride bulunacaktır: Her öneri bir kişinin onayını gerektirecek, yapay zekânın önerdiği nedenler aday olarak kalacak ve yapay zekâ nedenleri teyit etmeyecek veya yayımlanan raporu yazmayacaktır. Yapay zekâ yardımcı olur; kararı insanlar verir.
Sınırlamalar ve insan sorumluluğu
Yapılandırılmış bir araç iyi bir sıralamayı destekler. Ancak bir araştırmayı kapsamlı hâle getiremez.
Bir araştırmanın kalitesi araştırmacılara bağlıdır: kanıtları ne kadar iyi topladıklarına, kişilerle ne kadar adil görüştüklerine, hipotezleri ne kadar eleştirel biçimde sınadıklarına ve belirsizliği ne kadar dürüst raporladıklarına. Bir sistem, bir neden teyit edilmeden önce destek istenmesini zorunlu kılabilir; ancak bu desteğin yeterince güçlü olup olmadığına karar veremez.
Araştırmalar, herhangi bir aracın ötesine geçen yasal, düzenleyici veya sözleşmesel gerekliliklere de tabi olabilir. Bu yükümlülükler kuruluşta ve araştırmayı yürüten kişilerde kalır.